Por Miguel A. González Block
Esta es la primera parte del presente texto, que continuará en la siguiente edición.
El 2 de julio apareció en los titulares de la prensa nacional “Absorberá IMSS a 8.4 millones más sin seguridad social” (Reforma); “Decreto presidencial integra IMSS-COPLAMAR al régimen ordinario del seguro social” (La Jornada). Zoé Robledo, director general del Instituto Mexicano del Seguro Social, informó en la mañanera que la presidenta Claudia Sheinbaum había firmado el día anterior un decreto “para incorporar al sistemIMSS-COPLAMAR al régimen ordinario del seguro social, con lo que sus hospitales y unidades médicas serán administradas por el instituto…sin dejar de otorgar atención universal a 10.8 millones de personas en las 19 entidades, donde (el programa) se mantiene vigente”. Robledo informó también que la cobertura del programa consistía en 8.4 millones de personas sin seguridad social y de 2.4 millones de derechohabientes del IMSS, lo que sorprende pues la información admite la violación a las reglas de operación del programa que dedican el programa a la atención a la población sin seguridad social y de mayor pobreza en el país. Llama también la atención la referencia de Robledo al extinto programa IMSS-COPLAMAR en el origen del actual Programa IMSS-Bienestar como si fuera todavía vigente.
Pese a los titulares de la prensa, no es el caso que el IMSS vaya a incorporar a los 8.4 millones de personas sin seguridad social hoy amparada por IMSS-Bienestar. Robledo fue ambiguo en la mañanera: se incorporó al régimen ordinario sólo a los hospitales y unidades médicas, “sin dejar de otorgar atención universal a 10.8 millones de personas”. El análisis del decreto del 1º de julio apunta más bien al abandono del IMSS del programa de solidaridad. El IMSS transferirá solo parte de su infraestructura al régimen ordinario en favor de los 2.4 millones de derechohabientes atendidos por el programa y transferirá el resto de las unidades a los servicios de salud del OPD IMSS-Bienestar creado en la administración del presidente Andrés Manuel López Obrador para sustituir a las secretarías estatales de salud o bien a los servicios estatales en las entidades que no se adhirieron a este programa. El decreto indica, también, que aquella población sin seguridad social que ahora se atiende en las unidades a ser transferidas seguirá atendiéndose allí como parte de un esquema de venta de servicios del IMSS al OPD IMSS-Bienestar, aunque seguramente no tendrán acceso a la red amplia de servicios del IMSS y, por tanto, no se les brindará cobertura universal, pese a lo dicho por Robledo en la mañanera.
Resucitación de COPLAMAR
Zoé Robledo resucitó el programa IMSS-COPLAMAR como estrategia legal para extinguir el ahora llamado Programa IMSS-Bienestar en sus raíces. COPLAMAR– la Unidad de Coordinación General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginados, fue creada por el presidente José López Portillo en 1976 para enfocar la acción presidencial en la atención de la población en condiciones estructurales de pobreza. En 1979 COPLAMAR estableció un convenio con el IMSS para operar su programa de salud con cargo al presupuesto y con la intervención administrativa del Instituto concebida como su participación solidaria para el desarrollo. En 1983 el presidente Miguel de la Madrid desapareció COPLAMAR con el fin de vincular sus programas con los objetivos y prioridades de la planeación nacional del desarrollo. El decreto de extinción instruyó a la Secretaría de Programación y Presupuesto a que promoviera un convenio con el IMSS bajo la normatividad técnica de la Secretaría de Salud para hacerse cargo del programa de solidaridad conforme a la política de descentralización de los servicios de salud. La negociación del convenio fue conflictiva dado que la Secretaría de Salud bajo Guillermo Soberón abogaba por la integración del programa a los servicios estatales de salud mientras que el IMSS bajo su director general Ricardo García Sáinz pugnó por su continuación como programa de solidaridad del Instituto (González Block 2018). El resultado fue la incorporación del programa de solidaridad a los servicios estatales descentralizados en sólo 12 entidades mientras que en el resto siguió a cargo del IMSS bajo reglas de operación firmadas con la Secretaría de Hacienda y Crédito Público. Aun fragmentado, el programa le permitió al IMSS continuar hasta la fecha con la acción solidaria en favor del desarrollo bajo el nombre de IMSS-Solidaridad con los presidentes Carlos Salinas de Gortari y Ernesto Zedillo, IMSS-Oportunidades con Vicente Fox, IMSS-Prospera con Ernesto Calderón e IMSS-Bienestar bajo López Obrador.
La resucitación de IMSS-COPLAMAR en el decreto del 1º de julio se explica como argumento legal para darle la puntilla al programa de solidaridad. El decreto deroga específicamente el artículo 2, fracción I del decreto que extinguió COPLAMAR en 1983 y que instruye a la Secretaría de Programación y Presupuesto –antecesora de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público– a establecer el convenio de colaboración con el IMSS para le operación del programa de solidaridad. Zoé Robledo invocó el fantasma de COPLAMAR como agente de la creación de IMSS-Bienestar para eliminar desde sus raíces el convenio anual de colaboración.
Evolución del programa de solidaridad
El IMSS ha vivido desde su creación en 1943 con el reto de hacer frente a la inequitativa distribución de los recursos públicos para la salud. En efecto, el Instituto es financiado con aportaciones de los trabajadores, de los empleadores y del gobierno federal, donde estos últimos son aportados por los impuestos que paga toda la población en beneficio de menos de la mitad de esta. El programa de solidaridad nació con el presidente Luís Echeverría en 1974 para encarar el creciente descontento con el régimen político del país emitiendo una nueva Ley del Seguro Social que obligaba al IMSS a subsidiar servicios de salud para los campesinos. Sin embargo, el intento quedó en letra muerta debido a la oposición del Consejo Técnico frente a la amenaza de desfinanciamiento y no fue sino hasta el convenio entre el IMSS y COPLAMAR que el Instituto pudo establecer el programa a gran escala, financiado enteramente por la federación con recursos del boom petrolero. Ernesto Zedillo promulgó una nueva Ley del Seguro Social en 1995 para formalizar su acción solidaria introduciendo la Sección Cuarta de Prestaciones de Solidaridad Social y autorizando al IMSS a colaborar con el gobierno federal para la prestación de servicios “en favor de los núcleos de población que, por el propio estadio de desarrollo del país, constituyan polos de profunda marginación”. La nueva ley fue cuidadosa de especificar que el Ejecutivo federal habría de aportar los recursos financieros requeridos para operar el programa de solidaridad y que estos habrían de contabilizarse por separado.
El personal del programa de solidaridad fue contratado por el IMSS en sus inicios con base en contratos por honorarios y excluyendo a los trabajadores de las prestaciones de seguridad social, ello para cumplir con la normatividad de separar las redes de servicio. No obstante, la administración de Calderón en 2003 basificó a la mitad del personal –cerca de 13,000 trabajadores– como personal de base del IMSS como pieza de negociación para que el sindicato de trabajadores del Instituto aceptara reducir la edad de jubilación y los montos de las pensiones de los trabajadores de nueva contratación mientras que el incremento en los costos de personal del programa de solidaridad fue absorbido enteramente por la federación.
El financiamiento del programa de solidaridad del IMSS fue fortalecido por el Seguro Popular mediante cambios a La Ley General de Salud en 2004 para permitir que sus beneficiarios accedieran a la cartera completa de servicios del CAUSES y del FPGC en los tres niveles de atención. Sin embargo, no todas las unidades médicas del programa lograron la certificación requerida para recibir el subsidio, dejando a cerca de 4.4 millones de beneficiarios –cerca de la mitad del total sin seguridad social– fuera del Seguro Popular.
El presidente López Obrador pretendió integrar la totalidad de los servicios de salud a la población sin seguridad social al Programa IMSS-Bienestar bajo la visión de crear un sistema paralelo a y emulado en el IMSS, esto es, centralizado y bajo la tutela presidencial. Como paso previo creó en 2022 el organismo público descentralizado (OPD) Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar (IMSS-Bienestar), con la expectativa de que el programa de solidaridad del mismo nombre administrado por el IMSS fuera transferido más tarde a dicho organismo.
El OPD IMSS-Bienestar es gobernado por una junta que en su origen fue presidida por el titular del IMSS con la participación de nueve vocales, siendo en su origen los titulares de las secretarías de Salud, Hacienda y Crédito Público, Trabajo y Previsión Social, y Bienestar; tres titulares de los órganos normativos del IMSS, y un representante del sindicato de trabajadores del IMSS. El IMSS tenía, así, la mayoría de los votos presumiblemente para coordinar el OPD con el Instituto apuntando hacia la integración funcional del sistema nacional de salud bajo la égida del Instituto. En un artículo publicado en Nexos en 2022 analicé los retos que encaraba dicha integración dadas las diferencias entre las estructuras del OPD, los servicios estatales de salud y del programa de solidaridad del IMSS, particularmente las diferencias en los costos de operación y en las prestaciones económicas de los trabajadores. El decreto del 1º de julio no resuelve estos desafíos y agrega nuevos retos, mismos que fueron evidenciados en el contexto de su formulación.
El autor es licenciado en Ciencias naturales y antropología social por la Universidad de Cambridge y doctor en ciencias sociales por El Colegio de México; es Director Ejecutivo en el Centro de investigaciones en sistemas de Salud (CISS).