En la euforia del mensaje en el Zócalo con motivo del inicio del período de gestión conferido en los comicios del 6 de julio de 2018, el presidente Andrés Manuel López Obrador sentó un primer componente para ser evaluado: los 100 compromisos de gobierno que estimo pertinente enunciar. Válidos como propuestas y como elementos prioritarios del cambio propuesto.
La enunciación no fue, desde luego, lineal o equilibrada en cuanto a las acciones que habrían de emprenderse, pues hubo algunas de alta complejidad y otras de simple expresión, para que la sola intención o la retórica las diera por cumplidas.
Compárese, por ejemplo, la devolución a los sindicatos de la educación de una parte significativa del proceso de enseñanza-aprendizaje (compromiso 10), que se concretó con la reforma constitucional en materia educativa (DOF de 15 de mayo de 2019), con el compromiso 42, consistente en que “ningún funcionario, sin causa de emergencia, podrá ordenar cerrar calles, detener el tráfico o pasarse los altos o estacionarse en lugares prohibidos.” Los esfuerzos y los recursos para hacerlos realidad van de lo específico medible a lo meramente discursivo.
Entre los compromisos concretos de gran magnitud que admiten la evaluación objetiva a través de distintas mediciones, está el compromiso 13: “Se hará realidad el derecho a la salud. El propósito es garantizar a los mexicanos atención médica y medicamentos gratuitos; comenzaremos en las unidades médicas del Seguro Social ubicadas en las zonas más pobres del país y poco a poco se irá ampliando el programa hasta que logremos, a mediados del sexenio, establecer un sistema de salud de primera, como en Canadá o en los países nórdicos.”
Por delante el compromiso: gratuidad universal de los servicios médicos y las medicinas; y luego el parámetro de medición: calidad de la atención equivalente a la que se brinda en Canadá o en los países nórdicos (Dinamarca, Finlandia, Islandia, Noruega y Suecia). Es claro que ya se traspuso la mitad del mandato conferido -1 de noviembre de 2021- y que el compromiso que alguno podría aducir está en proceso de cumplimiento, se encuentra no sólo lejos de concretarse, sino en la imposibilidad de que así ocurra.
En buena parte por lo descabellado del ofrecimiento, en otra por la destrucción de las bases institucionales heredadas y en una más por la incapacidad de la gestión en marcha. No implico ahora la pandemia y la actuación gubernamental federal, que merece reflexiones aparte.
No vale la pena detenernos en la primera explicación; sin referentes a las condiciones demográficas, económicas, sociales, políticas y culturales de los países con los cuales estableció el punto de aspiración, ni sus sistemas fiscales y de financiamiento de las funciones públicas, no se trataba sino de un componente propagandístico. No se partió de un análisis sobre las razones por las cuales esas naciones tienen sistemas de salud exitosos, y lo que se requeriría efectuar para replicarlos en la realidad mexicana. Es la venta de ilusiones que contrasta con los hechos.
Quizás era la cobertura para ir a la demolición de lo que sí funcionaba: el Sistema de Protección Social de Salud y su brazo operativo, el Seguro Popular en Salud, para sustituirlo por el Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI).
Vale reconocer el objetivo presidencial último: la gratuidad de los servicios médicos y los medicamentos para toda la población mexicana, ¿pero es eso factible en el contexto de la debilidad de la hacienda nacional y el bajo porcentaje de la recaudación fiscal con relación al Producto Interno Bruto?
Se ofreció la gratuidad, pero sólo para la atención de los niveles primero y segundo del sistema de salud para la población no incorporada a un sistema de seguridad social, y a partir de ciertos padecimientos y determinados tratamientos que implican el nivel de atención especializada, las personas deberán cubrir las cuotas de recuperación correspondientes.
Lo más grave resulta -quizás- el cambio de concepto, pues se fue del aseguramiento para la población no asalariada (quienes no están en el IMSS, en el ISSSTE o algún otro servicio médico derivado de la seguridad social provisto por el empleador, como el servicio médico de PEMEX o para las Fuerzas Armadas), a la otorgamiento de una prestación con limitaciones.
El estigma que se buscó imprimir al Seguro Popular es infundado, aunque resultara una política pública susceptible de mejoría; cabe retomar, sobre todo, el sentido de la aportación de las personas aseguradas -aportación familiar- en forma proporcional a su capacidad de pago, y la estructura de financiamiento transparente con base en la aportación estatal (similar a la hecha por el gobierno para la población asegurada a la luz de la relaciones laborales regidas por los apartados A o B del artículo 123 constitucional) y la aportación solidaria a cargo de la Federación y las entidades federativas, comparable a la aportación patronal para la población asegurada.
Retomo la concepción de la construcción del aseguramiento: la aportación familiar de las personas aseguradas para afianzar el derecho con una base, frente al servicio gratuito, y los corolarios de equidad y exigencia de la calidad.
Con el Seguro Popular se perdió el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos, que constituía un elemento esencial para evitar el empobrecimiento familiar por la atención de ciertos padecimientos o la abierta imposibilidad de costearlos. ¿No habría sido mejor revisar la estructura de la aportación familiar sin destruir un sistema que entre 2004 y 2019 pasó -como se planeó- de incorporar a 5.2 millones de personas a asegurar a 52 millones?
En la letra la gratuidad y en los hechos la ausencia de servicios y los costos de la atención en el tercer nivel.
¿Y de qué sirve comprometer medicamentos sin costo -personas aseguradas o no- si no hay disponibilidad para surtir los tratamientos que prescribe el personal médico? La incapacidad manifiesta más escandalosa está en el desabasto de medicinas y material para la atención de la salud.
Primero la denuncia de presuntos arreglos de fabricantes y distribuidores en perjuicio del interés público, sin que se hubiera presentado denuncia alguna ni se haya procedido contra ninguna persona; enseguida la concentración de las adquisiciones en la Oficialía Mayor de la Secretaría de Hacienda, sin que pudiera organizarse la licitación de la compra consolidada para el 2019 y el 2020; después la reforma a la Ley de Adquisiciones a fin de que la Oficina de Naciones Unidas de Servicios para Proyectos (UNOPS) realizara el trabajo -bastante oneroso, por cierto, pues cobró 125 millones de dólares y no dio los resultados que ofreció-; para regresar a grupos gubernamentales que adquirieran los medicamentos no surtidos por la agencia internacional.
El resultado es conocido: desabasto, verdades a medias y mentiras completas, al grado de que el 10 de noviembre último el propio Ejecutivo Federal perdió la calma y señaló en su programa de información y opiniones gubernamentales: “Ya tenemos que resolver el problema del abasto de los medicamentos, esto es para Juan Ferrer (director del INSABI), esto es para Alcocer (secretario de Salud): yo no quiero escuchar de que faltan medicamentos y no quiero escuchar excusas de ningún tipo, no podemos dormir tranquilos si no hay medicamentos para atender enfermos.”
Tanto en la supresión del Seguro Popular, como en la fallida instrumentación de nuevas formas de comprar medicamentos y material para la prestación de los servicios de salud, parece haber un denominador compartido: tomar decisiones sin información fidedigna, diagnóstico suficiente del problema y análisis de la o las posibles soluciones.
Se tiró por la borda lo avanzado para ir a una seguridad social universal en salud, donde todas las personas tuvieran protección, sin que pueda alcanzarse la prestación universal gratuita de los servicios médicos y las medicinas. No es transformación; es retroceso. Compromiso con plazo y compromiso incumplido.